Daftar antrian sebagai pasien baru
Data Pasien
No. KTP
Nama
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
Status Pernikahan
Belum Menikah
Menikah
Janda
Duda
Lajang
No. Telepon
Asuransi
No. Peserta Asuransi
Kembali
Simpan
